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514事故调查报告篇1
调查时间:
20xx年x月x日星期18:10
调查人员:
xxx
发展中心:
王xx、郑xx、刘xx
xxx公司安全部:
刘x
调查内容:
xx车间xxx工伤事故
事故发生时间:
20xx年xx月xx日
事故发生地点:
当事人:
郭x、申x、黄x
负责人:
车间主任-------申x
安全部负责人------刘x
事故处理:事故发生当天早上5:30左右,事故发生后相关负责人等第一时间将伤者送往东胜中心医院接受治疗。经医院检查和包扎后因院方无再植技术而将伤者于早上九点多送往包头接受再植技术。目前伤者手部已经接受了肉体再植技术和植皮,医院表示经过15天的住院治疗拆线后可出院。出院休养半月左右再进行二次手术。目前伤者治疗情况良好、情况稳定。
当事人对事故的描述:
郭x——与伤者搭档工作,并负责指挥天车
黄x——天车工
郭x的说法:
事故发生当时,郭正与申合作,准备将工件进炉。郭在工件旁边指挥天车吊起工件。申在工件的另一头操作,给工件的顶部上一个零件。天车先起吊位于摆放底部的工件,磁铁没有吸好,在起吊过程中工件滑开,并碰到了位于上部的另一个工件,致使上部的这个工件滑落。而申当时正在给上部的这个工件拧零部件,滑落的工件向半米外的冷却池的水泥墙撞去,致使位于墙和工件之间的申手部被砸伤。
黄x的说法:
郭x平时干活比较老实,来的早干的多。申在当天凌晨一点多才到(本来交接班时间应在午夜12时),此时郭已经将活干的差不多了。因此,郭心里不舒服,和申在干活时可能带有情绪。而申也很犟,你让我干这个我偏不干这个,二人干活时气氛很僵。当时申在给工件上零件,先把位于底部的零件上好后又接着给上部的工件拧零件。郭指挥天车起吊下部工件,申也认为下部的已经上好让先起吊下部的工件。天车工心里觉得下部的工件压着,起不起来,且申还在工件周围作业。但是指挥让起吊下部的,申也同意,她认为申有防范意识,于是先将工件起了一下,意在提醒申躲让。申也躲了一下,身体向后撤开,于是天车工起吊。但申当时手部仍然在作业,并没有完全撤离,致使在天车起吊下部工件时,上部工件因无受力支撑滑落砸伤申无名指指端部分。
对事故的反思:
1、事故发生后,安全部第一时间启用紧急备用金,将伤者送往医院进行救治。及时有效地保住了伤者的手指。为伤者和单位减少了不必要的损失。应急措施很重要,关乎单位和每个员工的切身利益。
2、事故发生后,安全部前去事故发生场地拍照取证,但第一现场已经被破坏,为取证和工伤鉴定增加了难度。加强员工安全知识培训,保护好事发现场有利于员工工伤的鉴定和单位对事故原因的调查,以便于总结类似事件的经验教训,以免重蹈覆辙。
3、车间主任表示安全工作一直在做,今年更是狠抓安全。六月份就是安全月,但由于车间工作人员流动频繁,工作难度大。尽最大可能把能想到的考虑到的安全隐患已经全部印发资料下发学习,但考虑的细节还不够。以这件事情为例,考虑到了热处理过程中的流程问题和主要操作步骤的安全问题,但像上零件这样的细节考虑不够周全,对员工的.搭档问题和情绪问题也注意的较少,平时很少得到这方面问题的反馈。以后要加强安全意识的教育,多说、多讲、多看,让员工进一步了解各工种的工作流程,加强安全防范意识。做到安全以预防为主,防微杜渐。生产过程中的安全问题,不仅仅是可以看得见得操作安全,还有看不见的心理原因等。管理者要在加强安全教育的同时还要多注意员工日常生活中的个人习惯和性格问题,及时发现和了解情况,和员工进行及时有效的沟通,避免员工带情绪上班,让员工在工作时能够集中精神,减少安全事故的发生。
514事故调查报告篇2
一、工程名称:
庆阳银陇嘉苑商住小区
二、施工单位:
浙江中仑建设有限公司
三、事故过程:
20xx年3月29日上午9时20分,庆阳银陇嘉苑商住小区工地11#楼第7层电焊作业人员在进行电渣压力焊时,造成焊渣外溅,落至第二层西南角外架,引起外架隔离防护板燃烧,造成两片毛竹片、一张安全网烧毁。
事故发生后,项目部管理人员在叶经理组织带领下,第一时间赶往事故现场,使用干粉灭火器、消防水等成功将火扑灭,消除隐患。
四、事故类别及性质:
根据现场勘查和取证,认定是一起一般火灾安全责任事故。
五、事故发生原因:
根据现场分析,以及当天作业内容推断,是电渣压力焊作业焊渣外溅引起起火为直接原因。压力焊作业人员在临边作业时未设置防护板防止焊渣掉落,防护措施不到位。其次由于当时风力较大是起火的间接原因。
六、对事故相关责任人的处理:
1、对电焊作业人员加强安全教育,提高安全意识,使其严格遵守施工现场安全规章制度和技术交底,按照正确的安全操作规程进行施工作业。
2、对压力焊班组给予经济处罚800元人民币。
七、今后的防范和整改措施:
1、加强工人岗前安全教育,特别是特种作业人员必须持证上岗。
2,、在进行下一步作业前,先有针对性的对其作业人员进行现场安全技术交底。
3、加强现场安全巡查及监督力度,严禁存在隐患作业。
514事故调查报告篇3
基本内容(以下仅供参考,内容丰富、完整即可!)
一、引??
事故发生时间、地点、事故单位、事故类别、事故性质及人员伤亡和直接经济损失等事故基本情况概述;
二、事故单位概况:
事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程(施工)情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。
三、事故发生、抢救及应急行动情况
(一)事故经过
事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。
(二)事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况
四、事故原因及性质
(一)事故原因: 1.直接原因; 2.间接原因。
(二)事故性质
五、责任认定及处理建议
事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议,并按以下顺序排列:
(一)移送司法机关处理的;
(三)对事故单位的处罚建议。
六、整改措施和建议
主要从技术和管理等方面对相关部门和事故单位提出整改措施及建议,并对公司有关部门在制定制度、规程等方面提出建议。
七调查报告附件:
(一) 事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况
1、伤亡人员基本情况:姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、文化程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训教育及个人资质情况(安全生产资格证、特种作业人员上岗证等)。
2、直接经济损失情况:
人身伤亡后所支出的费用:医疗费用(含护理费用) 、丧葬及抚恤费用补助及救济费用、歇工工资。
善后处理费用:处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。
财产损失价值:固定资产损失价值、流动资产损失价值。
(二)现场勘验、技术鉴定以及物证、证人材料
1、现场调查记录、事故现场的设备、作业环境状况;
2、拍摄有关的痕迹和物件的照片(音像资料),绘制有关处所的示意图(事故图)等;
3、有资质的部门出具的技术鉴定结论和试验报告;
4、与事故有关的物证、人证材料和事故责任者的自述材料;
5、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料;
6、有关事故的通报、简报及文件;
7、其他需要载明的事项及事故有关的情况。
(三)规章制度及组织体系
1、有关规章制度及执行情况;设计工艺技术等资料;
2、事故单位安全生产保证体系和组织机构;
3、事故受害人或肇事者过去事故记录和事故前的健康状况。
(四)伤亡鉴定证明
1、医疗部门对伤亡人员的诊断书(死亡证明或出院证明);
2、公安部门死亡通知书(或法医鉴定书);
3、劳动和社会保障部门(伤残鉴定证明);
4、善后处理协议与公证书。
514事故调查报告篇4
20xx年5月4日中午12点左右,一辆由华坪红砖厂自派的自卸翻斗车(云p:13531)运送红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新城区,在新区建设住宅二期工程30栋旁卸红砖时,由于车辆后轮负荷太重,引起车辆后轮下陷,自卸车不能顺利卸出车内的砖块,司机就擅自安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车,在工人卸车时,由于后车门未处置稳当,造成后车门下落,击打到下砖的农民工沙尔哈的头部,造成沙尔哈头部重伤,该公司项目部接到电话后,立即启动安全事故应急救援方案及时组织人员把伤员送到宁蒗县医院,由于伤势较重,医院全力抢救无效死亡。
12点37分,刘立国打电话到宁蒗县工程安全监督管理站报案,称工地上一人被下砖的车门打着了,在送往医院抢救,不知道是否死亡。接到报案后,县建设局分管安全的领导徐礼芳及安全监督站的两位同志李金峰和杨志平赶到事故现场进行现场勘查;同时安监局的杨新红副局长、毛应国、杨凯龙及大兴镇派出所的杨祖所长等单位同志到了现场,全面展开了“54”安全事故的调查工作和善后处置工作。下午,县人民政府和军强副县长进一步做了批示。
5月5日上午9:00时左右,县安监局召集了监察局、建设局、大兴派出所、工会等有关部门,成立了事故调查组进行调查,经过现场勘查,证人询问、查看四川省泸州市建设工程公司各种资质证书和安全管理机构、制度、教育记录等,到目前为止,事故情况已基本调查清楚,现将事故调查情况报告如下:
一、事故发生的背景情况
四川省泸州市建设工程公司是经县人民政府招商引资到宁蒗开发宁蒗新区建设的施工企业,具有《建筑施工资质证书》、《安全生产许可证书》等,安全生产机构和管理制度健全。发生事故的车辆云p:13531是砖厂自派的,运红砖到工地上卖砖给四川省泸州市建设工程公司,与四川省泸州市建设工程公司没有签订安全生产责任状。该车车主是杨文华,与司机李勇(身份证:533224198602162117)是属舅侄关系.
二、事故发生的经过
20xx年5月4日中午12点左右,云p:13531自卸翻斗车运红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新区开发建设住宅二期30栋旁,在自卸车翻斗车卸红砖时,由于车辆后轮负荷太重,引起车辆云p13531后轮下陷,自卸车不能顺利自卸出车内的砖块。
就安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车,在工人卸车时,由于上翻的后车门未处理稳当,造成后车门下落,击打到下砖的沙尔哈头部,造成头部重伤,该公司项目部接到电话后,立即启动安全事故应急救援预案及时组织人员把伤员送到县医院,经医院全力抢救,由于伤势较重,抢救无效死亡。同时报告给安监局、建设局、大兴派出所等有关部门。
三、事故造成的人员伤亡和经济损失
“54”事故造成一死一伤,其中:沙尔哈,彝族,死亡,身份证号:53322419671020xx56属四川省泸州市建设工程公司农民工;李学华,彝族,轻伤,现已经出院,属四川省泸州市建设工程公司农民工。事故造成的经济损失约30万元。
四、事故发生的原因和事故性质
根据《生产安全事故和调查处理条例》的规定和《企业职工伤亡事故分析规划》的要求,“54”安全生产事故发生的原因如下:
一、直接原因
1、运砖车辆云p:13531的驾驶员李勇违章指挥,违章 作业;
2、死者沙尔哈和同伙违反操作程序,违反劳动纪律,在自卸翻斗车不能顺利自卸出车内的砖块时,没有固定好后车门,就在后车门下作业,造成后车门下落,并击打到沙尔哈的头部,至使沙尔哈死亡。
二、间接原因
1、宁蒗县建设局对该建筑企业监管不到位,存在监管漏洞和盲区;
2、四川省泸州市建设工程公司对该公司所雇用的农民工安全教育不到位,该公司农民工缺乏必要的安全知识,安全生产意识淡薄,缺乏自我保护意识,这是造成事故的根源所在。
三、事故性质
通过调查、取证后认定:20xx年5月4日上午12:00时左右发生在宁蒗县新城区二期工程事故属违章指挥、违章违规作业造成的安全生产责任事故。
四、事故责任的认定及对事故责任人的处罚
四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部有规范的安全生产管理制度,但没有按制度对现场的施工作业进行认真的管理、指挥和监督,在此次事故中负次要责任,根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款、第三款、第四款及《建设工程安全生产管理条例》第六十六条之规定,对四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部处以罚款壹万元人民币。
沙尔哈及同伙违反劳动纪律,在没有支撑稳定好后车门的前提下进行作业,造成生产安全事故,负事故的主要责任,但因沙尔哈已经死亡,同伙属于弱势群体,其处罚由四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部承担,不再对其进行处罚。李学华等人重返生产一线前需要接受县建设局安全生产知识教育和培训,提高安全生产意识。
五、事故防范措施和建议。
1、建议县建设局加大对建筑施工企业的监管力度,结合“全县安全生产隐患集中排查整治专项行动”对建筑施工行企业业现场管理混乱、企业从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、违章作业现象严重等现状,进行一次清理和整顿,严厉打击现场管理混乱和违章指挥、违章操作等行为,杜绝“54”事故相类似的事故再次发生。
2、“54”事故的发生,暴露了该企业对作业人员管理混乱,监管不到位,特别是设备和人员监管不力,通过对“54”事故的认真分析,特提出以下整改建议:
(1)明确内部安全管理分工和职责;
(2)健全内部安全生产规章制度;
(3)把安全生产责任落实到人;
(4)加强现场安全管理和设备检修;
(5)加强安全生产知识的教育和培训。
(6)加强施工现场的封闭管理和人员来往登记制度。
(7)对原材料的往来管理进行专人指挥,并跟踪督促落实。
(8)对施工现场的临时用电、脚手架、施工机具、四口五临边的防护、施工现场等部位加强管理。
调查组成员签字:
514事故调查报告篇5
生产安全事故调查报告
20xx年7月11日,九州建筑公司第一项目部在建设过程中,因上架工人违规操作造成1人受伤。由公司人事部组织专人对事故进行调查,现将调查情况报告如下:
一、事故发生单位概况
事故发生单位是九州建筑公司,位于南京市鼓楼区徐州路,是私有制生产经营形式,规模150到200人。
二、事故发生经过
20xx年7月11日下午4:50,第一项目部工人在地下室一层北区作业,因作业需要,在移动脚手架的过程中,因工人违规操作且脚手架下部建渣堆积,造成脚手架重心不稳,发生脚手架倒塌事故,致使工人李大三手臂挫伤。
三、事故的应急救援和善后处理
1、事故发生后,第一项目部门经理第一时间赶到现场,并将受伤工人送至医院急救,同时对事故发生经过进行了解,并及时向公司领导、人事部进行报告,并等待进一步的指示。
2、善后处理。事故发生后,由公司领导主持召开公司内部所有在建项目安全协调会,对受伤工人安置工作进行落实。对今后在建项目安全管理工作进行如下安排:
(1)在建项目每周必须进行至少一次班前教育,加强工人安全意识。
(2)在建项目至少配备一名安全员进行现场巡视。
(3)工人进行有较大危险源的施工作业时,必须有专人进行旁站安全管理。
(4)各在建项目需进一步加强奖惩制度的管理力度。
(5)对发生事故的项目,项目经理必须做出书面检讨。
四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失
该事故中一个工人李大三手臂挫伤,并没有人员的死亡。
初步估计这次的事故的直接经济损失为3000元.。
五、事故发生的原因
1、事故的直接原因:工人违规操作,未按照安全操作规程进行作业,工人安全意识较薄弱。
2、事故的间接原因:现场管理人员监管力度较弱,工人安全教育不到位,无现场专职安全监管人员。
六、事故的性质
经公司人事部调查及分析认定,该是事故是违规操作、管理不善造成的安全责任事故。
七、事故责任划分
1、事故直接责任人——李大三及其配合工友
李大三及其配合工友在移动脚手架作业时,违反安全操作规程,不按要求移动脚手架,是发生事故的直接原因,应承担事故发生的直接责任。
2、事故主要责任人——公司现场负责人
公司现场负责人,没有履行好在建项目安全管理职责,进行安全教育,加强工人安全意识,造成人员受伤,属失职。公司现场负责人应承担事故的主要责任。
八、整改措施
该事故发生后,公司内部高度重视,举一反三,认真汲取事故教训,在公司所有在建工程安全生产进行专项整治,做到防微杜渐,以避免类似事故再次发生。
514事故调查报告篇6
一、事故发生经过:
在20xx-3-4日晚上,时间22:00左右,钻孔b部工序员工康成在老长剪板机开铝片调尺寸时手伸进剪板机刀口下方自己的脚误踩到启动开关,导致左手四根手指被剪床剪掉发生重大工伤事故。厂内员工立即汇报了事发经过通知了厂内领导将此人送往上海医院进行治疗。经过医院抢疗,将中指和无名指接好,小指和食指无法接好,直接截肢处理,现在上海医院住院治疗中。
二、事故原因分析及性质:
1、员工操作方法有误,对培训的安全知识疏忽,警惕心不够所致。
2、对员工的安全预防纠正,对本岗位工作中的安全隐患没有引起高度重视,规范的操作动作未按要求操作。
3、老厂设备没有防护挡板,刀口裸露很容易发生工伤事故。
三、纠正及预防措施:
1、新员工必须培训上岗,能标准的操作与掌握操作技能通过考试后才能上岗开料。
2、对老员工也要做定期的培训,工序存在的安全隐患,开工前的检查。
3、老厂设备没有安全防护挡板,故以后所有垫板铝片都在钻孔a部完成,拉回去,决不允许去老厂剪料机上裁剪垫板铝片。
4、管理人员随时监督发现有违规作业的,立即纠正培训,对屡教不改的要进行处罚。
5、针对现已有防护挡板的设备绝对不允许私自拆除等违规行为,一旦发现重罚。
514事故调查报告篇7
摘要:20xx年11月15日下午3时20分许,由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。事故造成约10人死亡,13人失踪,20余人受伤。事故造成了约4962万元的经济损失。经过调查分析,引起这次地铁施工事故的直接原因是施工过程不规范,现场施工人员严重缺乏相关工作经验和理论储备,以及业主和相关工程负责人对缩短工期的操之过急。此外,此项工程还出现了层层转包的违规行为。安全教育的欠缺和施工方法的不规范等多方面原因铸成了这起惨痛的坍塌事故。
关键字:土体坍塌,违规操作,不合法转包
一、事故背景
(一)工程概况
1.事故项目名称:杭州铁路一号线建设工程
2.项目内容:建设中的杭州地铁1号线项目,线路总长48公里,共30个站点,项目工程总投资220亿元。其中投资约为82亿元的机电设备项目,由杭州市地铁集团和香港铁路有限公司联合成立的特许经营公司出资、建设并获得25年的特许营运权。
3.铁路概况:车站为地下三层上下重叠的岛式站台结构,车站长161.75米,宽36.6米,深约27米,呈矩形状。最上面层是站厅层,中间层是设备层,下面则是站台层。
(二)项目投资主体,参加各方基本情况及工作关系
1.建设单位:杭州市地铁集团有限责任公司是杭州市政府直属企业,负责杭州市轨道交通工程的建设、营运与管理及其他相关的多种经营服务。杭州地铁运营分公司于20xx年8月成立,为杭州市地铁集团下属单位,主要负责杭州市轨道交通地铁运营与管理。
2.总承包单位:北京城建设计研究总院有限责任公司,是国内第一家城市轨道交通勘察设计总体、总承包单位。
3.分包单位:(1)施工单位:中铁四局集团第六工程有限公司,以土木工程施
工为主导产业,主要经营范围,涉及铁路、公路、机场跑道、各类桥梁、隧道、市政公用工程、工业与民用建筑、高层建筑、给排水及建筑安装工程、城市轨道交通工程,以及铁路、公路桥梁预制构件生产、制造、安装和销售,其他混凝土预制构件销售,施工机械租赁、维修及混凝土加工销售等。
(2)设计单位:持有工程总承包、建筑工程、市政公用工程、工程造价、工程咨询、建筑智能化、境外工程承包、工程监理、测绘、勘察综合类等多项甲级证书
4.监理公司:上海同济工程项目管理咨询有限公司,是同济大学对外服务的大型监理咨询和项目管理企业,工程领域涉及工程招投标、工程监理、造价控制、项目管理等。拥有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、电力、通讯等十多项专项监理甲级资质。
5.监管部主管部门:国家安全生产监督管理总??
6.项目投资主体与参建各方关系示意图
二、事故发生过程
20xx年11月15日下午3时20分许,由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。一场猝不及防的灾难使杭州成为全国的视线焦点,路面坍塌的长度75米,并下陷15米,正在路面行驶的11辆车陷入深坑。一个长达100米、宽约50米的深坑被瞬间撕开,现场路基下陷6米。来自施工现场东侧河沟以及断裂的地下自来水管、排污管的污水淤泥倾泻而下,淹没了很多失踪人员。
事故发生后省市区各相关单位全力展开救援工作,省市公安消防武警调集近千人第一时间赶到现场开展抢救伤员,排除隐情和维护现场秩序工作,切断电力、自来水,为现场抢险创造条件,地铁集团组织100多名技术人员进行抢险查漏落实现场的安全措施。事故调查组由浙江省安全生产监督管理局、浙江省建设厅和杭州市安全生产监督管理局、市建委以及市监察、公安等部门组成,经过考察研究,认定了事故情况和责任。 此外,各机构协调配合,完成了以下相关任务的分配:事发地点的排水和维持秩序、查漏工作,由萧山区负责,公安消防配合;被困施工点人员的抢救工作,以公安消防为主,施工单位配合,施工人员家属的稳定工作由地铁集团和施工单位负责;组织伤员的抢救工作,由市卫生局和萧山区负责;组织专门力量,对事故原因进行彻底细查,对事故责任人依法严处;并且吸取教训、举一反三,严防此类恶性事故再次发生。
三、事故分析
(一)直接原因
1.操作原则不规范
一、基坑的开挖必须分层、分段,且开挖时间不宜过长,每次分层开挖控制在3米,分段开挖保证在15―20米;二、基坑必须先支撑后开挖,并把握好支撑的细节,基坑的'变形要求在受控的状态;三、注意在雨天环境下基坑的及时排水,在完工后,要立即加固混凝土,确保基坑不变形。在事故地点那种松软的土质,挖的太深太快,是事故发生的原因之一。在编号为010107―sj的湘湖站施工设计书中可以看到,塌陷的该段工程在设计图中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等。现场土质含水量较高,这样的地质,不仅要基坑内降水保证土质干燥,基坑外也要降水,使得内外压力差尽量减小。然而就事故现场,施工部门并没有做坑外降水。
2.施工过程中业主方过于求快
由内部文件显示,杭州市地铁集团有限责任公司委托上海中鑫建设咨询有限公司代为招标的“杭州地铁1号线湘湖站/湘湖站~滨康路站(19号盾构)”工程,中标时间为20xx年7月24日、编号为20xx-010-07的合同中标金额为30621.4188万元。而此次塌陷的湘湖站,编号则为20xx-010-07-01,原施工计
划在20xx年12月完成。
虽然杭州地铁已提前开工,但在具体站点的施工上,工期仍在一再加速。20xx年初,位于钱江新城的杭州地铁1号线市民中心站成型,这个站点的建设时间从常规的两年左右压缩至13个月,整整提前了11个月。
3.对施工人员的安全技术培训流于形式,甚至不培训就上岗
对施工人员进行上岗培训几乎只有“戴安全帽”。就在杭州地铁出事前的11月12日,深圳地铁一号线项目经理部还组织过年轻的技术人员进行学习。而学习的内容,竟是本应熟练掌握的中铁四局《施工技术管理办法》。
4.“项目部管理”成了转包
中铁四局一公司当时采取项目部的方式管理,后将中标工程分割成若干段,以“综合包干单价制”的方式分包给借用正规公司牌照的大包工头。而大包工头则将自己的劳务二次发包给了若干个小包工头。小包工头们则在开工前临时雇用毫无经验、刚刚从农田洗脚上岸的农民工。中铁内部的一位知情人士承认。大致的程序是,公司组建项目部,由少数资深工程师带年轻技术人员进行现场指导,再发包给小工头负责具体施工。
5.地铁路线多次改动
地铁本来是越直越好,尽量取直。但出于对地铁经济的憧憬,杭州地铁一开始,就被各方的商业利益所影响,对路线进行了多次的改动。
(二)间接原因
1.施工技术问题
施工过程中违规操作、冒险作业,施工过程中基坑严重超挖,支撑体系存在严重缺陷,钢管支撑架设不及时,垫层未及时浇筑,加之基坑监测失效,未采取有效补救措施,造成基坑周边地面塌陷
2.土地太软造成土地滑移
土质太软造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土质流失性强、来往车流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑内外压差较大,当内外压差积累到一定程度时,土体移动就不可避免。如果在施工过程中能根据土质条件的变化灵活应变,遵循动态设计、动态施工的原则,是不会出问题的。
(三)事故性质
根据对事故原因分析,依据建筑法等相关法律,本事故是典型的责任事故。
四、事故处理
(一)主要责任人:给予杭州地铁集团有限公司董事长、法定代表人丁狄刚、杭州地铁集团有限公司总经理邵剑明行政记过处分;给予杭州地铁集团有限公司副总经理朱春雷、杭州地铁集团有限公司工程部部长李辉煌行政记大过处分;给予杭州市建委副主任裘新谷行政警告处分。
(二)次要责任人:中铁四局集团董事长、法定代表人张河川,中铁四局集团总经理许宝成,中铁四局集团第六工程有限公司董事长、法定代表人焦杰,中铁四局集团第六工程有限公司总经理王卫,中铁四局集团第六工程有限公司总工程师姚松柏,安徽中铁四局设计研究院院长张文禄,分别给予行政警告、行政记过、行政记大过、行政撤职等处分。
(三)受害人:对事故家属和受害人进行安抚和经济等赔偿,并对所有在职人员进行安全再教育,确实落实安全工作。
(四)承包人:按照相关法律法规和建筑规范对承包人所做的各种违规行为进行处罚和赔偿。
同时承包人、建设方、监理单位以及当地建设部门也应结合事故调查和分析作出相应整顿和反思。具体整顿和措施可如下:
1.坚决防止和纠正麻痹松懈思想,切实加强对安全生产工作的组织领导
各地、各部门、各单位要从落实科学发展观和构建社会主义和谐社会的高度,充分认识安全生产的极端重要性,始终坚持和推进安全发展的理念不动摇,进一步认清当前安全生产工作的严峻形势,切实加强对安全生产工作的组织领导,坚决克服麻痹松懈思想和侥幸心理,从事故中吸取教训,用事故教训推动工作,针对安全生产工作存在的薄弱环节和突出问题,制定有针对性的有效措施,严防各类事故发生,确保全省安全生产形势持续稳定好转。全体施工人员都应时刻牢记:可能发生的事情就一定会发生,必须将安全放在第一位,牢记于心!
2.开展建筑、建设工程安全大检查,全面排查安全隐患
各级建设行政主管部门要立即部署在建施工、监理企业开展一次安全生产大检查。检查的重点是:大型公共建筑、高层住宅工程,以及大跨度、深基础、高支模架、高层脚手架、大型起重机械等技术新、施工难度大、工艺要求高的分部。